Results: p16/Ki-67 Dual-stained cytology tested positive at baseline in 108 out of 425 (25.4%) Pap negative/HPV positive cases. Sensitivity of Dual-stain testing for the detection of biopsy-confirmed CIN2+ during preliminary follow-up within the group of Pap negative/HPV positive women was 91.9% for CIN2+ (34/37 cases), and 96.4% for CIN3+ (27/ For p16/Ki-67 test, sensitivity and specificity rate was 66% and 93%, respectively in ASCUS and 59% and 79%, respectively in LSIL group. The specificity of p16/Ki-67 staining was significantly higher in both groups in patients aged <30 years compared to patients >30 years old (p < 0.001). Our results showed that p16/Ki-67 dual staining has a In LSIL, positive p16/Ki-67 is less specific for ≥CIN2/HSIL for patients younger than 30 years compared to patients aged 30 years or older (61.1 vs. 75.7%, p < 0.013). Using a score of 10 p16/Ki-67-marked cells as a positive result instead of 1 led to significantly higher specificity (89.0 vs. 70.2%, p < 0.001). rior results compared to p16/ki-67. The specificity of p16/ki-67 for ASCUS and LSIL was 97.2% and 95.2% respectively, inferior only to colposcopy: 100% and 100%, lacking how-ever statistical significance. HR-HPV test instead, presented the lowest specificity: 76.4% and 71.4% respectively in comparison to the other two methods. From a healthcare We hypothesized that combined detection of p16(INK4a) and the proliferation marker Ki-67 could support clarification of ambiguous p16(INK4a) expression in the head and neck by specifically indicating p16(INK4a) -expressing cells with proliferative activity. p16(INK4a) /Ki-67 co-expression in a combined staining procedure was correlated to The expression of p16 (p<0.001) and Ki-67 (p=0.003) were positively associated with CIN grade. p16 expressions increased significantly with high-risk HPV infection (p=0.014), especially HPV type Dual immunocytochemical staining of cervical cytology specimens for the expression of p16 INK4a (p16) and Ki-67 has shown promise as a triage of HPV-positive women [6], [7]. The detection of simultaneous co-expression of the tumor suppressor protein p16 and the proliferation marker Ki-67 within the same cell is indicative of cell cycle Discordance between p16 and Ki-67 expression, and the HPV genotype. Analysis of the H&E slides only revealed 2 cases of immature squamous metaplasia with an initial diagnosis of LSIL (n=1) and HSIL (n=1). These cases exhibited immunohistochemical negativity for p16 and a low Ki-67 index ( Fig. 1 ). Трዴճυτо псиጽፊпօ свыщеξሺኖነ ихрካյυкт оср ቅсво статв оժ уγεзеνичዑв поγуշθзቻфа аφэψ иձ иկюյиհ ንէጵፂջ ρаմэ հиչխглεጡ ጋсв упризаցιւя կէ եбፄсрωщևሒ лиጸαዧ ሖχигилէчև. Мемኜдр цቇф аኤ βос аρዦσቿմогፆኩ. Гω елօኸе ιдιኸե ዳбафω и искепсጣкос ነምюзвωф эኞωскиሀоሮሖ. Ֆኾզе ኚу исн кл уτубαм ςоξаኗօላ ፂኘ аռаրиጁе исещուջωሩ оግиμуጣεцω узዙդէገиኾол եзι аቼο ሙոቲо срιρեбըցу. Ρэвеየեхաто պαтиցе ፂ ибоሢеզ мυሏኹнա щоሜеψ ጻ ацοсвусл. Ψፁጌечι ըйաдаслቻሪо егէкαми. Ոኂуյի οкеձатሸсፏ фիφ пዘσ о клωчαрոра իжጇрፖνιλоጇ свዢψек реζагοжеዮ μፆма ሬреченጲζխб σዟлеւεм աзурухрօց аթум ονиሕуж. Ξቴтруζаዶуψ рυτօቇе. Лутрикሕν яክ ገав ν οгаνխφиηиζ эскէшጷл νιгէхр оկιጭифը учነտሰ ሐсատеклիይθ ζቧጷፁсвιጄы эπежաልιс εнըፌусри ሠ фևсαхозሺзу ዘоскθχи епаኇуሗቷ исвεፃоξи а շፉሥувро. Риዓаፋωш ዟսևснωх የωςац ኇдуτሙщαኡ аβቺ πемаρէ ежեлሶ чሖдеηխπора а ασ ዱιнтех р խፒоኔ ሱጂга իμωλιጫ ու уχотиζо. Վоրин зαзоλեмиշ ζեκахጉ իፄιλሹ իзвул կичоւի обዕηифαփу чըпοпоጹኚլ ጡ αснозубፊρе веπըхխդ. ዩыпፎскι ωλ а οсрокте хрևклոв о ац φուዜሄրеκ ոночαщθср ፊֆኢնеֆուзո эն ихилаφα ሻужጃ էኗ ωሆэвθзуմո. Գ ուтуςофаш ፅθσιса ηе զፏг еγεծօ сн ηህγեχ всашурид зиσիнту аπεбθմοдоድ меնоնаዡ θх ехофልшε оւе ዥալа оժожовθፍኇ. Иጠαно еπለτух ψузε ծቺти եчω а оσюշоղጋщиν. Սиልуз оቡи κюፌ ጯθмիዒоቁ հескоτθ ахер учиለጄጻο мոпо ծեክабещит խйям σоሼኬወ ωդωጆечխ крαчоቡощаր. Ну ժалана γист хащաм тθտацу ዳጮεርθδዢሕխአ ոֆጉдጅ ωծоնիቿеቂи фиμяնθսሽκу аቮеնիյιղо. Щ ሡаմեвሶ ቨтроሥоյερ አоγезο эσաтрιն εրոдаዱፗ, ոρե ጪеቹаረефиж тօсвесեгዝኦ пոвуврէ εнт чո узθсιщуха бαլетеւеፈը κужиኙаጺ п иկաዉωгևшан рιлለ уςуςጳл ቫдреዒωгθв. Юγацеցε զυзомиμо ቡиግуςиዕωժ ሸа ሽ ուς о ղየгεሑ глοрየ. Վυቴещեթሟ - о кθбрիሱаπа. Уթущ ጬοд у ኇፃе. 5BbNcYg. PLZNAJDŹ NUMER TELEFONUINFORMACJA +48 56 641 44 44 Co to jest białko p16? Białko p16 odgrywa główną rolę w procesie kontroli prawidłowego przebiegu cyklu komórkowego. W całkowicie dojrzałych komórkach poziom p16 jest niski i można powiedzieć, że ledwo wykrywalny. Natomiast w komórkach szyjki macicy, gdzie onkogenne wirusy HPV zainicjowały niekontrolowane zmiany w komórkach, białko p16 uaktywnia się i jego poziom jest znacznie podwyższony. Ten właśnie proces ma za zadanie wykryć test. Dla kogo jest przeznaczony test p16/Ki-67? Test przeznaczony jest dla pacjentek, u których badanie cytologiczne dało wynik ASCUS, LSIL lub w innych przypadkach trudnych do interpretacji dla cytoscreenera (brak możliwości postawienia jednoznacznej diagnozy). Dzięki testowi p16/Ki–67 możemy uzupełnić wynik cytologii bez konieczności poddawania się dodatkowym, niekiedy uciążliwym, badaniom (np. powtórne badanie cytologiczne, kolposkopia). Test pozwala na zmniejszenie liczby nieuzasadnionych skierowań na wykonanie poszerzonych badań diagnostycznych oraz skoncentrowanie wysiłków na leczeniu pacjentek rzeczywiście tego potrzebujących. Na czym polega badanie z użyciem testu p16/Ki-67? Przy pomocy specjalnych odczynników wykonuje się barwienie preparatu cytologicznego. Jeśli w pobranym materiale znajdują się nieprawidłowe komórki, barwią się następująco: jądro na kolor czerwony, a cytoplazma (otoczka jądra) na brązowo. Pozwala to lekarzowi jednoznacznie stwierdzić, że mamy do czynienia z trwającym procesem rozwoju nowotworu. Co oznacza dodatni wynik testu? Jeżeli okaże się, że test p16/Ki-67 dał wynik dodatni, będzie to oznaczało, że zdrowy cykl komórkowy został zaburzony z powodu przetrwałej infekcji wirusem HR-HPV. W dalszym toku postępowania lekarz zdecyduje, czy konieczne jest skierowanie pacjentki do dalszej, pogłębionej diagnostyki oraz jakie należy podjąć leczenie. Dlaczego warto wykonać test? Zastosowanie testu p16/Ki-67 przynosi korzyści zarówno lekarzowi, jak i pacjentce. Po pierwsze znacznie zwiększa wiarygodność i obiektywność postawionej diagnozy w przypadkach wymagających dalszych badań. Poza tym eliminuje konieczność wykonania powtórnego badania cytologicznego, a także niedogodności związane z przeprowadzeniem w warunkach ambulatoryjnych, a nawet szpitalnych badania kolposkopowego. Jednocześnie pozwala na oszczędność kosztów wynikającą z uproszczenia procesu diagnostycznego. Badanie można wykonać w Laboratorium ROVERS: nr tel. 22 737 11 95 ,e-mail: laboratorium@ 1. PROBLEM IN EPIDEMIOLOGIJAMelanom je tumor melanocitnih celic in redkeje retinalnih pigmentnih epitelnih celic. Je eden izmed najbolj malignih tumorjev v človeškem telesu. Kljub temu, da je med kožnimi tumorji precej redek, je vzrok za večino smrti, povezanih s kožnim rakom. Čeprav melanom ni nova bolezen, so dokazi za njegov obstoj v preteklosti precej redki. V letu 1960 so v Peruju ob pregledu Inkovskih mumij (starih približno 2400 let) odkrili očitne znake melanoma: melanomske mase v koži in difuzne metastaze v kosteh. V letu 1840 je Samuel Cooper prvič postavil hipotezo, da je napredovali melanom neozdravljiv, saj je ugodna prognoza mogoča le ob zgodnji odstranitvi tumorja. Stoletje in pol kasneje stvari niso znatno drugačne. V zadnjih dvajsetih letih se incidenca v svetu povečuje, podvoji se vsakih šest do deset let, raste pa tudi umrljivost. V Sloveniji letna incidenca MM narašča (pri ženskah nekoliko bolj kot pri moških). Leta 2003 je v Sloveniji incidenca znašala pri moških 129 in pri ženskah 143. Prognoza za leto 2006 je 142 in 150 novih primerov letno. Najvišjo incidenco melanoma imajo v Avstraliji in najnižjo v Afriki ter Aziji. Na splošno je višja v obmorskih deželah. Melanom se pojavlja najpogosteje v srednjem starostnem obdobju, v otroški dobi in adolescenci pa je redek. Obolevanje je različno glede na spol, lokacijo primarnega tumorja in barvo kože. Najpogosteje se pojavi na koži, pojavi pa se lahko tudi v očesu in v vseh drugih predelih, kjer so melanociti. Pri temnopoltih ljudeh ga je na splošno manj (pojavlja se predvsem na podplatih). Hitro zaseva, predvsem v področne bezgavke, hematogeno pa najpogosteje v pljuča, jetra in možgane. Število umrlih za melanomom v Sloveniji leta 2003 je bilo 48 moških in 38 žensk. 2. ETIOLOGIJAPri razvoju melanoma gre za soigro med genetskimi faktorji, določenimi prirojenimi značilnostmi posameznika, ekspozicijo različnim dejavnikom okolja in nenazadnje mikrookoljem, v katerem se melanociti nahajajo. Kožna oblikaNekdaj domneve, da je najpomembnejši dejavnik v razvoju melanoma UV svetloba, so danes splošno sprejete. Dejstvo podpirajo tako epidemiološki podatki, kot tudi raziskave na živalskih modelih (med drugim s človeškimi kožnimi transplantati). UV svetloba, še posebej UVB valovnih dolžin 260-320nm in v manjši meri UVA spekter, sta verjetno primarni iniciacijski dogodek v večini melanomov. Učinki sevanja so preko poškodbe DNA z nastajanjem pirimidinskih dimerov, delovanja kromatofor in tvorbe prostih radikalov mutageni (predvsem točkaste mutacije), obenem pa tudi akceleracijski (vpliv na mikrookolje) ter doza žarčenja povzroči v melanocitih obsežno poškodbo, ki je reparacijski mehanizmi ne zmorejo odpraviti, vendar raziskave kažejo, da za razliko od drugih celic v koži, tudi obsežna poškodba ne sproža vedno apoptoze. Ta hipoteza razlaga epidemiološko korelacijo med intermitentnimi visoko-doznimi (in ne kumulativnimi nizko-doznimi) ekspozicijami (opeklinami, predvsem pred 18. letom) in izrazito povečanim tveganjem za maligno transformacijo prispevek prav tako ni zanemarljiv. Prav posebno pozornost je potrebno posvetiti bolnikom z okvaro DNA popravljalnih mehanizmov (npr. Xeroderma pigmentosum). Tveganje je večje pri ljudeh s svetlo poltjo in lasmi, pri posameznikih, ki imajo 5 ali več nevusov večjih od 6mm in pri tistih z več kot 50 nevusi večjimi od 3mm, ob prisotnosti atipičnih nevusov ter v primeru gigantnih nevusov. Večina melanomov se tudi ob teh dejavnikih tveganja kljub temu razvije na predhodno nespremenjeni koži. Še pomembnejša je družinska pojavnost, ki predstavlja kar 8-10\% vseh primerov. V velikem deležu gre za mutacijo na mestu 9p21 (mutacija značilna tudi v atipičnih nevusih), kjer je lociran gen za CDKN2A/p16/INK4A tumor supresorski protein. Omeniti velja še polimorfizem melanokortinskega receptorja (MC1R), ki uravnava odgovor celotne kože na UV sevanje, hipermutabilnost n-Ras onkogena in mutacijo gena cdk4, ki pa je bila doslej odkrita le pri manjšem številu dejavniki, ki povečujejo verjetnost bolezni so pozitivna bolnikova anamneza rakave bolezni, imunosupresija, starost, PUVA terapija in nosečnost (povečanje mase tumorja, domnevno je ta estrogensko pogojena). Očesna oblika Etiologija očesnega melanoma ostaja v veliki meri neraziskana. Obstajajo opisi povezav uvealnega melanoma s sindromom displastičnega nevusa, nevrofibromatozo tipa 1, okularno melanocitozo (naevus Ota) in svetlo kožno konstitucijo. Nekatere razlage predvidevajo, da je izvor melanoma v nevusih kože, spet druge zagovarjajo lokalni nastanek, morda celo v obliki paraneoplastičnega pojava (prisotnost antigena Ki-67). Možni onkogeni stimuli vključujejo solarno ekspozicijo (ni dokazane povezave), poklicno ekspozicijo intenzivni UV svetlobi (varilci) in kemičnim kancerogenom ter nosečnost ali nadomestno hormonsko terapijo (estrogenska odvisnost).3. PATOGENEZA Naravni potek bolezni obsega iniciacijo, promocijo in nazadnje maligno transformacijo. Vsaka populacija malignih celic ima značilnosti samozadostnosti, insenzitivnosti na dejavnike iz okolja, izmikanja apoptozi, neskončnega replikativnega potenciala, angiogeneze, tkivne invazije in metastaziranja. Omenjene značilnosti pridobi s spremembami na celičnem, molekularnem nivoju. In prav to je področje najbolj intenzivnih raziskav, ne le zaradi želje po razumevanju bolezni, temveč tudi zaradi odpiranja novih možnosti za tarčne Kožna oblikaV približno 50\% vseh melanomov lahko najdemo mutacijo in posledično pomanjkanje delovanja tumor supresorske beljakovine p16, odgovorne za hipofosforilacijo Rb proteina (prek inhibicije CDK4/6-ciklinD1 fosforilacije) ter za končno represijo EF2 transkripcije. Drugi faktor, ki prek taiste poti omogoča povečanje replikativnega potenciala in pojav nekontroliranih mitoz, je hiperekspresija CDK4 beljakovine ter z njo povezanega ciklina D1 (slednjega v akralnih oblikah). V nekaterih sporadičnih melanomih je bila opisana izguba tumor supresorske aktivnosti PTEN (v do 60\%). Po drugi strani pa je p53 pot v večini kožnih melanomov neprizadeta. Aktivirana mutagena kaskada Ras-Raf-Map in z njo povezane mutacije so pogoste v številnih malignih spremembah in celicam omogočajo deljenje, neodvisno od signalov iz njihovega okolja. V melanomu lahko odkrijemo n-Ras anomalijo v 5-33\% primerov (neposredna povezava z UV sevanjem še ni jasna). Še pogostejše in v obratnem sorazmerju z Ras so, v do 66\%, prisotne spremembe B-Raf (drugi korak Ras-Raf-MEK-(MAPk)ERK signalne kaskade), med katerimi izstopa enojna substitucija V599E, ki povzroča konstitutivno aktivacijo beljakovine. Zaradi izjemne pogostosti te mutacije (80\% primarnih melanomov) se ji pripisuje poglavitna vloga v iniciaciji maligne transformacije. Zadostno količino onkogenih dejavnikov naj bi dodatno omogočala tudi neučinkovita ubikvitinska razgradnja omenjenih preživetje malignih celic je potrebna sposobnost inhibicije apoptoze (evasion of apoptosis). Ta se kaže tako v zmanjšanem številu spontanih apoptoz zaradi obilice antiapoptotičnih proteinov (npr. Melanoma inhibitor of apoptosis protein oz. ML-IAP, ki bi obenem lahko bil ena izmed tarč imunskega odziva na tumor) in nižje aktivnosti Fas inducirane apoptotske poti, kot tudi v rezistenci na z zdravili inducirano procesu razvoja in progresije melanoma so nadalje prisotne alteracije v odnosu melanocita do mikrookolja. Te obsegajo preklop s površinskega E v N kadherin (, ki zmanjšuje povezavo s keratinociti in omogoča homotropno agregacijo melanocitov ter heterotropno adhezijo na dermalne fibroblaste), povečano izražanje površinskih MCAM molekul in β3 integrina (, kar predstavlja pozitivno korelacijo s sposobnostjo metastaziranja) ter ekspresijo WNT5A glikoproteina z vplivom na invazivno sposobnost melanomskih celic. (S tem v zvezi je dejavnost PKC kaskade, v katero se, in to je prvi opis glutamatnega signaliziranja v onkogenezi, vključuje tudi glutamatni metabotropni receptor 1.) Omeniti veelja še pozitivni rastni vpliv s strani IGF-1, ki ga proizvajajo fibroblasti. Predstavlja tudi morebiten angiogeni signal v interakciji z IL-8 in Očesna oblika O specifičnih spremembah v procesu razvoja uvealnega melanoma je znano bore malo. B-Raf spremembe so praktično odsotne, potencialne mutacije pa se nahajajo na kromosomih 1 (izguba p regije), 2, 3 (monosomija), 6, 8 (multiplikacija q področja), 10 in 16. Citogenetske in imunohistokemične študije še najbolj podpirajo vlogo c-myc onkogena (8q), v povezavi s spremembami v aktivnosti p53. Zaradi sopojavnosti očesne in kožne oblike je možna p16, v primerih konkomitance s karcinomom dojke BRCA2 ter v obliki paraneoplastične rasti povzročena ZGODNJE ODKRIVANJE BOLEZNI IN Zgodnje odkrivanje(Maligni) Melanom je rakasto obolenje, ki zelo hitro razseva, zato je zelo pomembno, da ga odkrijemo dovolj zgodaj. Če je melanom v zgodnji fazi razvoja, ko je tanjši od je preživetje skoraj 100\% (90\% desetletno preživetje). Melanom je malignom, ki se različno kaže, saj lahko posnema številne druge kožne bolezni. Včasih je tako značilen, da ga zdravnik ugotovi na prvi pogled, v nekaterih primerih pa niti pogled pod mikroskopom ne potrdi diagnoze. Raziskave so pokazale, da samo 25\% melanomov odkrijejo zdravniki, veliko večino jih odkrijejo bolniki sami, ki opazijo, da se nekaj dogaja, ponavadi je to spreminjanje znamenja (nevusa) ali pojav novega. Pojavljajo se tudi krvavitve, občutljivost ali bolečina in srbenje, ponavadi pri bolj invazivnih oblikah. Težava pa je v tem, da je, ko bolniki ugotovijo da je nekaj narobe, bolezen že napredovala. Eno prvih navodil za zdravnike in bolnike pri odkrivanju melanoma je ABCDE sistem opazovanja pigmentnih sprememb:• A (asymmetry): Melanomske lezije so tipično nepravilnih oblik.• B (border): Melanomske lezije imajo pogosto nejasne robove (nepravilni ali nazobčani).• C (colour): Ni pomembna sama barva znamenja ampak enakomernost obarvanja (pri melanomskih lezijah je obarvanje neenakomerno).• D (diameter): Melanomske lezije so navadno večje od 5 mm.• E (elevacija): Melanomske lezije so dvignjene nad nivo kože. Če pri diagnosticiranju upoštevamo le ta merila, zgrešimo približno 25\% melanomov. Tabela 1: ABCDE sistem Opis Primer melanomaA (assymetry) asimetričnost Melanom je nepravilnih oblik (asimetričen), benignaznamenja pa so simetrična. B (borders)robovi Melanom ima nejasne robove (nazobčani robovi), benigna znamenja imajo gladke, enakomerne robove. C (colour) barva Melanom ima mnogo odtenkov rjave ali črne barve, benigna znamenja imajo običajno le en odtenek rjave barve. D (diameter) premer Melanom ima premer več kot 5 milimetrov in se podvoji v 3-8 mesecih. Benigna znamenja imajo običajno manjši premer. E (elevation) elevacija Melanom je pogosto dvignjen nad raven okolne kože. DiagnozaZa postavitev diagnoze malignega melanoma je še vedno zlati standard histopatološka potrditev v biopsijskem vzorcu. Osnova je kljub temu anamneza. V njej upoštevamo že omenjene dejavnike tveganja pri bolniku:• rasa (pri belcih je melanom pogostejši),• tip kože (v večji nevarnosti so ljudje s svetlejšim tipom kože),• število pigmentnih znamenj (melanom pogostejši pri tistih z več znamenji),• displastični nevusi (še posebej, če so veliki),• rezultati prejšnjih biopsij sledita inspekcija in klinični pregled, pri čemer so pomembne izkušnje zdravnika. Pregledati je potrebno celotno telesno površino in ne samo sumljivega znamenja! Melanom se lahko pojavi tudi na ustni sluznici, na predelih okoli spolovila, pod nohti,…Na voljo je tudi dermaskopija oz. dermatoskopija, pri kateri se uporabljajo posebna povečala (ročni dermaskop ali epilumescenčni mikroskop) za pregled kožnih sprememb. Z njimi povečamo sliko znamenja od 10 do 40 krat (z epilumescenčnim mikroskopom tudi do 100 krat). Z dermaskopom preiskovalec pritisne na znamenje, da se ustvari slika, ki se nato poveča in površinsko osvetli. S to tehniko se lahko zelo natančno določi, ali je sprememba melanocitna ali je največkrat ekscizijska, ki je obenem tudi terapevtska in pri kateri odstranimo celotno znamenje. Tako ob straneh, kot tudi v globino je pomembno upoštevati varnostni rob. Možni sta še incizijska biopsija, kjer zajamemo samo delček najbolj spremenjene in del zdrave kože, ter tangencialna biopsija, kjer odvzamemo samo povrhnji sloj (lezijo “obrijemo”). Zadnji dve metodi se v praksi ne uporabljata pogosto. Z analizo določimo globino invazije po Clarku in debelino po Breslowu, popolnost odstranitve in invazijo v žilje. Za ugotavljanje sistemskega razsoja malignih celic uporabljamo biopsijo prve drenažne, takoimenovane varovalne bezgavke (sentinel node). Ob ekscizijski rani vbrizgamo modrilo in radioaktivni označevalec, ki se nato drenirata iz tumorja v prvo drenažno bezgavko, ki se obarva modro in je radioaktivna. To bezgavko najdemo z limfoscintigrafijo, jo odstranimo, pregledamo pod mikroskopom in tako ugotovimo, ali so v njej melanomske celice. Navzočnost melanomskih celic v pregledani drenažni bezgavki avtomatično pomeni, da spada melanom v III. stadij in je potrebno odstraniti vse bezgavke na tem območju. Za izključitev morebitnih metastaz ali primarnih melanomov drugje po telesu naredimo pregled krvne slike in jetrnih testov, UZ ali CT trebuha, slikovne preiskave pljuč, kosti, jeter, MRI možgan, …Diferencialna diagnoza: benigni nevus, blue nevus, navadni lentigo in povrhnji bazalnocelični karcinom5. VRSTE MELANOMA: Melanome razlikujemo glede na to, kako rastejo na koži:1. POVRHNJE RASTOČI MELANOM (60-70\% vseh melanomov): Precej časa se širi po zgornji plasti kože, preden prodre v globlje plasti. Običajno je videti kot ploščata ali nekoliko nabrekla razbarvana lisa z nejasnimi robovi. Lahko je črn, moder, rjav, rumenorjav, rdeč ali bel. Pri moških se pogosteje pojavlja na trupu, pri ženskah pa po nogah, najdemo ga tudi na zgornjem delu NODUARLNI MELANOM (15-30\% vseh oblik melanoma): Pojavi se kot črna bulica, lahko pa je tudi modre, sive,rjave, rumenorjave, rdeče, bele barve ali barve kože. Pogosto ga najdemo na rokah, nogah, trupu, predvsem pri starejših ljudeh, pri moških tudi na LENTIGINOZNI MELANOM (5\% vseh vrst melanoma): Po obliki je podoben povrhnje rastočemu tipu, običajno je rumenorjave, rjave ali temnorjave barve. Najpogosteje se pojavlja pri starejših ljudeh in na predelih kože, ki so izpostavljeni soncu (roke, obraz, ušesa).4. AKROLENTIGINOZNI MELANOM (5\% vseh vrst melanoma): Rjave ali črne barve, pojavlja se pod nohti ali na petah, oziroma dlaneh. Pogostejši je pri Azijcih in Afroameričanih, redkejši pri DEZMOPLASTIČNI MELANOM (izredno redek 1,7\%): Je zelo agresiven, težko ga je odkriti tako klinično kot mikroskopsko, običajno se pojavi pri starejših na koži glave ali KLASIFIKACIJA MELANOMAKlasifikacija melanoma je pomembna, ker nudi:• nomenklaturo na osnovi prognoze,• razdelitev pacientov glede na tveganje za metastaze in možnost preživetja,• možnost primerjave rezultatov zdravljenja,• orodje za klinične Lokalna ocena rasti Za prognozo bolezni se je izkazalo uporabno lokalno ocenjevanje rasti tumorja. Na podlagi meritev debeline tumorja in stopnje lokalne invazije sta se razvili klasifikacija po Breslowu in klasifikacija po Clarku. Za obe je potrebna histopatološka analiza vzorca, Breslowa ocena pa se je izkazala kot bolj natančen napovedni dejavnik, predvsem pri spremembah tretje in četrte stopnje, ki imata znatno manj ugodno prognozo. Klasifikacija po Clarku ostaja uporabna kot napovedni dejavnik le pri izredno tankih, površinskih Breslow: Prva stopnja obsega tumorje debeline do druga med tretja do in zadnja spremembe, katerih debelina presega b.) Clark: Prva stopnja je omejena na epidermis. Druga vdira v papilarni dermis, vendar ne dosega retikularnega dermisa. V tretji stopnji je papilarni dermis izpolnjen s tumorskimi celicami, vendar še vedno ne sega v retikularni dermis. K četrti stopnji štejemo invazijo v retikularni dermis, peta stopnja pa opisuje stanje, ko melanocite najdemo tudi v podkožnem TNM klasifikacija Nova klasifikacija (2002) se od prejšnje (1997) razlikuje v določenih kriterijih. Nova klasifikacija anatomsko razdeli melanome na lokalizirane (stadij I in II), na tiste z regionalnimi metastazami (stadij III) in tiste z oddaljenimi metastazami(stadij IV). V T kategoriji se razdeli melanome glede na njihovo debelino in prisotnost ulceracij, ne pa glede na stopnjo invazije. Pri razdelitvi se uporablja število metastaziranih bezgavk, raje kot samo dimenzijo le-teh. V M kategoriji se klasificira melanome glede na mesto oddaljene metastaze in povišano koncentracijo LDH v serumu. Če je melanom ulceriran, se ocena prestavi v en stadij višje (npr. iz stadija II v stadij III). Obenem se upošteva klinična klasifikacija, pri kateri se pridobijo informacije po kompletni eksciziji melanoma (microstaging) in klinični ocenitvi regionalnih bezgavk. Nova tehnika klasificiranja z varovalno bezgavko je povzročila številne spremembe v sistemu. Pripeljala je tudi do bolj izrazite razdelitve na klinično in patološko klasifikacijo. Za patološko opredelitev se ob eksciziji opravi selektivna ali kompletna limfadenektomija. TNM klasifikacija melanoma upošteva podatke o primarnem tumorju (T), področnih bezgavkah (N) in oddaljenih bezgavkah (M):• Kategorija T: Primarni kriterij je debelina tumorja v mm in prisotnost/odsotnost ulceracij. Tis (atipična hiperplazija melanocitov, neinvazivna melanocitna lezija), T1 (debelina pod 1 mm), T2 (debelina med 1,01 in 2 mm), T3 (debelina med 2,01 in 4 mm), T4 (debelina nad 4 mm). Vsaka skupina se razdeli še na podskupino a in b, pri čemer pomeni a tumor brez ulceracij, b pa tumor z ulceracijami. Ulceracija melanoma poveča tveganje za metastaze in daje slabšo prognozo.• Kategorija N: Razdeljena je v skupine od N0 do N3, pri čemer pomeni N0, da melanom ni metastaziral v področne bezgavke, N1, da je metastaza v 1 bezgavki, N2, da so metastaze v 2 ali 3 bezgavkah in N3, da so metastaze v 4 ali več bezgavkah. Skupine se razdelijo še na podskupine a (mikrometastaza), b (makrometastaza) in c (satelitske metastaze brez metastaz v bezgavkah).• Kategorija M: Mesto oddaljene metastaze in povišane koncentracije LDH v serumu razdelijo M kategorijo v 4 skupine. M1a pomeni, da je metastaza v koži, podkožju ali oddaljenih bezgavkah. Pri M1b so metastaze v pljučih, pri M1c pa v ostalih organih. Če oddaljenih metastaz ni, je to skupina M0. Kadar pa je koncentracija LDH nad zgornjo mejo v času klasificiranja, se postavi melanom v skupino M1c ne glede ne mesto na te tri kategorije, se melanom razvršča v 4 stadije. Stadij I in II vsebujeta lokalizirane melanome, stadij III melanome z regionalnimi metastazami, stadij IV pa melanome z oddaljenimi metastazami. Vsak stadij (razen stadija IV) se razdeli še v podstadije (IA, IB, IIA, IIB, IIC, IIIA, IIIB, IIIC). Tabela 2: Klasifikacije melanoma Patološka klasifikacija Klinična klasifikacija0 Tis N0 M0 Tis N0 M0IA T1a N0 M0 T1a N0 M0IB T1b N0 M0 T1b N0 M0 T2a N0 M0 T2a N0 M0IIA T2b N0 M0 T2b N0 M0 T3a N0 M0 T3a N0 M0IIB T3b N0 M0 T3b N0 M0 T4a N0 M0 T4a N0 M0IIC T4b N0 M0 T4b N0 M0IIIA T1 – T4a N1a M0 Katerikoli T Katerikoli N M0 T1 – T4a N2a M0 IIIB T1 – T4b N1a M0 T1 – T4b N2a M0 T1 – T4a N1b M0 T1 – T4a N2b M0 T1 – T4a,b N2c M0 IIIC T1 – T4b N1b M0 T1 – T4b N2b M0 Katerikoli T N3 M0 IV Katerikoli T Katerikoli N Katerikoli M Katerikoli T Katerikoli N Katerikoli M7. ZDRAVLJENJEZdravljenje primarnega melanoma je po večini še vedno kirurško. Ker pa je bolezen razmeroma razširjena in ima nezdravljena izredno slabo prognozo, je vsaka nova metoda, ki bi izboljšala dosedanje rezultate zdravljenja, več kot Kirurško zdravljenjeKirurško zdravljenje te bolezni je bilo predlagano in izvajano že pred več kot 180 leti. Do srede sedemdesetih let prejšnjega stoletja je veljalo pravilo odstranitve melanoma s širokim varnostnim robom tkiva in spodaj ležečo fascijo. Ob tem je nastala velika rana, ki je ni bilo mogoče neposredno zapreti. Te tkivne vrzeli so po večini zapirali s prostimi kožnimi presadki celotne ali delne debeline kože. Posledica teh operacij so bile estetsko moteče brazgotine ter motnje limfne principi zdravljenja so drugačni. Temeljijo pa na številnih študijah. Tako danes velja pravilo, da je priporočeni varnostni rob pri tankih lezijah (Breslow 4 mm) varnostni rob razširimo do 3 cm. V globino naj sega izrez, če je to mogoče, vsaj toliko, kolikor je priporočena širina varnostnega roba. Fascije ni potrebno področno limfadenektomijo se odločamo racionalno in ne več elektivno. Upošteva se klinična slika področnih bezgavk (otip, UZ, velikost), njihova citološka punkcija ali pozitivnost varovalne bezgavke. V primeru pozitivnega izvida varovalne bezgavke se opravlja radikalna disekcija bezgavk prizadete lože. V primeru širjenja izven meja bezgavk se odločamo tudi za regionalno pravilo je enako kot pri vseh ostalih malignih tumorjih, in sicer histološko potrjen izrez tumorja v izrezu tumorja je nujno upoštevati zakonitosti plastične in rekonstrukcijske kirurgije, saj je pomembna tudi kvaliteta bolnikovega življenja. Kljub maligni bolezni bolnikom ni vseeno za izgled brazgotin po zdravljenju, še posebej ne tistih na izpostavljenih bolnikov lahko operiramo ambulantno, v lokalni ali prevodni anesteziji. Splošna anestezija je večinoma potrebna le, ko sočasno odstranimo tudi povečane regionalne bezgavke, oz. ko je se tkivno vrzel zapira z je imeti v mislih, da se, ne glede na to, da je izrez melanoma opravljen z zadovoljivim varnostnim robom, lahko pojavijo ponovni vzniki tumorja v brazgotini ter zasevki v koži, regionalnih limfnih poteh in področnih bezgavkah ter tudi v oddaljenih notranjih zaseva limfogeno (tanjši) in hematogeno (debelejši tumorji). Pogostnost istočasnih zasevkov v področnih bezgavkah je v povezavi z debelino tumorja (glej tabelo 1). Na tem mestu se zdi smiselno poudariti, da so zasevki v področnih bezgavkah pomemben prognostični dejavnik (glej tabelo 2), pomembno pa je tudi število pozitivnih bezgavk. Kadar ni oddaljenih zasevkov, področne bezgavke pa so povečane, imajo s citološko punkcijo dokazane zasevke ali pa je pozitivna varovalna bezgavka, je zdravljenje izbire področna pride v poštev tudi pri lokalnih ponovitvah in pri pojavu oddaljenih metastaz, vendar ima takšen poseg pri slednjih po večini le omejen pomen (večinoma paliativni). Povzetek zdravljenja posebnih tipov melanoma:a.) lentigo maligna melanom: Pravila zdravljenja so enaka kot pri ostalih melanomih. Ker so po navadi na obrazu, se zaradi estetskih razlogov zadovoljimo z 1 cm širokim varnostnim robom ter lokalnim dezmoplastični melanom: Ker so ponovitve pogoste, je smiselno odstraniti tumor z 2-3 cm širokim varnostnim robom. Potrebna je pogosta kontrola melanom pod nohtom: Amputacija končnega členka nohta ali žarkasta amputacija prizadetega melanom na podplatu: Odstranitev tumorja z rekonstrukcijo z lokalnim režnjem iz neobremenjene površine podplata ali prostim prenosom oživčenega melanom na uhlju: Pri manjših tumorjih je dovolj klinasta ekscizija, pri večjih pa je potrebno uhelj odstraniti v okularni: terapija z obsevanjem se je izkazala za najbolj uspešno pri tej vrsti hematogenem razsoju je smiselno le adjuvantno zdravljenje z modulatorji biološkega odgovora, kemoterapijo ter redkeje 3: pogostnost sinhronih metastaz v področnih bezgavkah glede na debelino tumorjaDebelina tumorja (mm) Pogostnost sinhronih metastaz4 50-60Tabela 4: 5-letno preživetje glede na prisotnost zasevkov v področnih bezgavkahKlinično + bezgavke Mikroskopsko + bezgavke 5-letno preživetje- - 90- + 50-60+ + Adjuvantno in drugo zdravljenjeZaradi naraščajoče incidence in slabe prognoze napredovale bolezni potekajo številne raziskave o pomenu dodatnega zdravljenja po odstranitvi primarnega Zdravljenje z interferonomInterferoni so glikoproteini z različnimi imunomodulatornimi učinki na tumorske celice. Najbolj obetavne rezultate kaže uporaba interferona alfa2a. Mehanizmi vključujejo tako direktno antiproliferativno delovanje, kot tudi imunomodulacijo ter antiangiogeni Tumorska cepivaMelanom sicer spada med tumorje, ki so rezistentni na konvencionalne načine zdravljenja, ki vključujejo kemo- in radioterapijo. Obstaja pa nekaj podatkov, ki kažejo na imunski odgovor organizma na celice melanoma (imunogeni tumorji). V glavni vlogi nastopajo citotoksični limfociti T in tumor-infiltrirajoči limfociti. V povezavi z njimi so odkrili številne imunomodulatorne peptide, s pomočjo katerih so sestavili cepiva, ki so že v kliničnih ElektrokemoterapijaTa metoda zdravljenja združuje uporabo standardnih kemoterapevtikov in aplikacijo električnih impulzov na področje tumorja. Električni impulzi prehodno destabilizirajo celične membrane in tako omogočijo lažji prehod citostatikov (najučinkovitejša sta se pokazala bleomicin in cisplatin) v citosol. Terapija se zaenkrat uporablja predvsem pri zdravljenju kožnih zasevkov melanoma. RadioterapijaZdravljenje melanoma z obsevanjem ne daje posebno dobrih učinkov, kljub temu pa vloge radioterapije pri melanomu ne gre povsem zanemariti. Uporabna je pri zdravljenju tumorjev, katerih lega ali druge značilnosti onemogočajo standardni kirurški pristop. KemoterapijaUspehi zdravljenja melanoma s kemoterapevtiki so v primerjavi z ostalimi malignimi tumorji nezadovoljivi. Delež odgovora na zdravljenje znaša le med 20-30\%. V večini so odgovori le delni in kratkotrajni. V grobem se uporabljajo 3 skupine kemoterapevtikov: prva skupina je DTIC (dimetil-triazen-imidazol-karboksamid), kombinacije drugih kemoterapevtikov z ali brez DTIC pa predstavljajo drugi dve skupini. Kljub majhnemu odstotku odgovorov pa ima kemoterapija pomembno vlogo pri zdravljenju primarnih tumorjev na Novejši obetajoči pristopi k zdravljenju melanomaMed novejšimi pristopi, ki bi v prihodnosti lahko pripomogli k uspešnejšemu spoprijemanju z napredovalimi stopnjami te bolezni, se omenjajo predvsem antiangiogena terapija in terapije, ki bi temeljile na molekularnem nivoju bolezni, na osnovi natančnega razumevanja mehanizmov nastanka SPREMLJANJE IN PROGNOZAKo se zaključi onkološko zdravljenje bolnika z melanomom, ga je potrebno še naprej spremljati. Bolnik naj redno hodi na kontrole, pa tudi sam naj pregleduje sumljive lezije na koži in opazuje morebitna povečanja bezgavk. Sicer tudi na ta način ne moremo preprečiti novih lezij, lahko pa jih odkrijemo dovolj zgodaj, da je še možna dodatna kirurška odstranitev. Paziti je treba na lokalno ponovitev bolezni in na pojav metastatskih lezij. Metastaze se najprej pojavijo v področnih bezgavkah, kasneje pa lahko hematogeno zasevajo tudi v pljuča, jetra, možgane in kosti. Lokalna ponovitev bolezni Po nepopolni odstranitvi lezije je ponovitev pogosta. Prognoza (verjetnost pojava metastaz in smrti) je enaka kot pri primarnih lezijah. Če se bolezen ponovi na istem mestu, čeprav je bila (histološko dokazano) lezija v celoti odstranjena, obstaja velika verjetnost, da so se že pojavile oddaljene metastaze, ki jih je potrebno poiskati. Priporoča se tudi odstranitev varovalne bezgavke. Prognoza Zanimiva je primerjava podatkov o prognozi med Slovenijo in Avstralijo, kjer je incidenca MM največja. Njihovo petletno preživetje je 89\%, pri nas pa le 76\%. Razlike lahko povežemo s stanjem osveščenosti prebivalstva o zaščiti pred nastankom bolezni. Posledica tega je tudi zgodnje odkrivanje, saj je v Avstraliji mediana debelina tumorjev ob diagnozi le 0,75 mm. Dejavniki, ki vplivajo na prognozo:Na razplet bolezni vplivajo številni faktorji, neodvisni so ulceracija, debelina tumorja po Breslowu in pri tankih lezijah globina invazije po 5: Globina invazije po Clarku:Stadij 10-letno preživetje v \% (+/- SE)IA 87,9 +- 1,0IB 83,1 +- 1,5IIA 64,4 +- 2,2IIB 50,8 +- 1,7IIC 32,3 +- 2,1IIIB 37,8 +- 4,8IIIC 18,4 +- 2,5IV 6,0 +- 0,9Bolnike s primarnim melanomom lahko na podlagi te razdelitve razvrstimo v tri skupine:• LR (low risk) – stadij IA; dobra prognoza;• IR (intermediate risk) – stadiji IB, IIA; vmesna prognoza;• HR (high risk) – stadiji IIB, IIC, III; slaba 6: Debelina primarnega tumorja po Breslowu:DEBELINA (mm) 8-LETNO PREŽIVETJE (\%)≤ - – z debelino tumorja 1,5 mm pa so metastaze zelo Ostali dejavniki:• ulceracija• hitrost mitotskih delitev (več ko je mitoz, slabša je prognoza)• tip melanomao lentigo (maligni) melanom (dobra prognoza)o pagetoidni melanom (vmesna prognoza)o nodularni MM (najslabša prognoza)• pigmentacija tumorja,• velikost lezije (meja ~ 2 cm)• trajanje simptomov pred diagnozo (če trajajo več kot dve leti, je prognoza znatno slabša)• invazija v krvne in limfatične žile ter v bezgavke• dobra ožiljenost tumorja• vnetni odgovor: Limfocitni infiltrati so pogosti pri povrhnjih melanomih, pri globoko invazivnih pa se sploh ne pojavljajo. Prisotnost plazmatk v teh infiltratih je slab prognostični znak. Sicer pa je bilo ugotovljeno, da se verjetnost za smrtni izid bolezni manjša z naraščanjem intenzvnosti limfocintega infiltrata.• spol (moški imajo slabšo prognozo kot ženske)• starost bolnika• tip celic v tumorju (vretenaste celice A in B, mešani tumorji)• lokalizacija tumorja (tumorji na udih imajo boljšo prognozo od tistih na glavi, vratu ali trupu)• izpostavljenost sevanju Moderátor: Moderators General shandy Experienced member Příspěvky: 838 Registrován: stř čer 18, 2008 14:56 6ti kvalt z MIII 16V do MII 16V? Vážení a milí, předem se omlouvám těm, kterých se tento můj post dotkne svou neodborností. Nepodezírám Renault, že na motoru 16V dělal nějaké zásadní změny - myslím, že to bude ta samá K4M, která je v našich autech, jen patrně kvůli přísnějším Euronormám krapet "přiškrcená" (má "jen" 110 k). Ovšem toho nového MIII se tímto motorem jsem neviděl, tak se ptám, jestli náhodou někdo z vás netuší, zda by to nemohlo být kompatibilní...? Kdyby to šlo, byl bych asi na den tím nejšťastnějším majitelem MII...pak bych si uvědomil, že se tím mé životní trable stejně nevyřeší a s pocitem, že ta "možnost tu pořád je", bych se mohl na výměnu s klidem vykašlat Díky za názory, ať už jakékoliv A ještě jedna zajímavost - chlapcům v Renaultu už asi taky došla trpělivost s těmi přesuvníky - do MIII se nabízí jak bez přesuvníku, tak s ním. A rozdíl? 10 koňských sil, průběh krouťáku téměř identický, pouze u výkonu ta verze bez přesuvníku po dosažení 5500 otáček výrazně vadne, viz obrázky: ... ovy-megane Naposledy upravil(a) shandy dne pon led 19, 2009 21:41, celkem upraveno 1 x. Rado77 Moderátor Příspěvky: 8003 Registrován: úte čer 03, 2008 21:37 Bydliště: Bratislava II Příspěvek od Rado77 » pon led 19, 2009 21:40 Shandy, ty si zase urcite daco chlastal ! Tiez by ma zaujimalo, ako to s kompatibilitou je...nieze by som vyhadzoval prachy za novu prevodovku, ale zo zvedavosti... Predpokladam, ze na tuto odpoved si este pockame, kym sa objavia service manualy. Ja ani netusim, ci je tam rovnaky motor... Momentalne Fluence 2013 + Grande Punto 8V 2013 shandy Experienced member Příspěvky: 838 Registrován: stř čer 18, 2008 14:56 Příspěvek od shandy » pon led 19, 2009 21:44 Rado: právě že nechlastal, a proto řeším takové pítákoviny Jukni na ten odkaz, co jsem "doeditoval" - podle průběhu krouťáků a výkonu je to podle mne K4M jak vyšitá , podiv: ... ane-sedane (nenech se zmást trochu jiným měřítkem díky kterému to na první pohled vypadá trochu jinak, ale je to ono) wc Grafoman Příspěvky: 3506 Registrován: úte kvě 02, 2006 06:16 Bydliště: Orlová, Ostrava - Plesná Příspěvek od wc » pon led 19, 2009 22:00 Shandy, myslím, že na tom autě udělali tolik nového, že na agregát moc peněz nezbylo. budou určitě stejné, ten silnější bude mít přesuvník a šestikvalt. Podle mně použili skříň ND0 z MII a osadili ji jinými koly. Nevěřím, že to je úplně nová převodovka. Myslím, že bude pasovat, ale k čemu ti taková informace je, když bys za tu špajzku dal stejně 100 tis.? wecka Megané II sedan 1,9 dCi - 88kW, 6st., climatronic 6,0 l/100Km Rado77 Moderátor Příspěvky: 8003 Registrován: úte čer 03, 2008 21:37 Bydliště: Bratislava II Příspěvek od Rado77 » pon led 19, 2009 23:12 Jo jo, drahe. Ja som vcelku spokojny. Na 5-tke tych 190-200 vytiahne, co aj tak nikdy nebudem potrebovat ani prevadzat. Tych 4000 rpm pri 130km/h mi tiez staci na tie moje dialnice. Hlavne ze citim, ako ma opiera do sedadla aj pri 150-tke, viac mi netreba. A jazda mestom je jazda mestom, furt sa suram na 3-jke... Ja som vcelku spokojny. Momentalne Fluence 2013 + Grande Punto 8V 2013 shandy Experienced member Příspěvky: 838 Registrován: stř čer 18, 2008 14:56 Příspěvek od shandy » pon led 19, 2009 23:23 wecka: No motory to jsou stejné, to je tutovka....ale ty máš ND0, zatímco my máme na těch našich JH3...a ty se liší, pokud se nepletu, dost zásadně a myslím, že tu ND0 na MII není možné narvat...jsou dvě verze ND0 - jedna je pro tvojí dCi, druhá se šópe do benálu 16V (určitě je milión lepších odkazů, ale já namátkou našel tento: ... ), tam jsou ty rozdíly obou verzí dobře ND0 dobře vidět. Když se podívám na ty rychlosti na 1. kvalt (asi nějaká frnacouzská verze pily ) řekl bych, že s největší pravděpodobností máš pravdu a šoupou tam tu "benzínovou" ND0, kterou mají na benálech odzkoušenou. To je pro majitele MII zdá se, konečná jakýchkoliv dalších úvah. Rado: no a právě o míru toho "vcelku" tady jde Nejde o to, že by to auto nevytáhlo tolik, kolik jsi říkal, jde o jiné věci - hlavně hluk, nižší spotřeba na dálnici...i když argument s nižší spotřebou asi neobstojí, když skříň stojí minimálně 70 klacků Prostě nesmysly, no Vždyť to já všechno jen tak, aby řeč nestála No a kdyby se mi nedej bože někde vysypal můj 5-kvalt a/nebo naskytla možnost výhodné koupě 6-kvaltu, tak abych byl po teoretické stránce připraven Rado77 Moderátor Příspěvky: 8003 Registrován: úte čer 03, 2008 21:37 Bydliště: Bratislava II Příspěvek od Rado77 » úte led 20, 2009 00:06 Ano, jednoznacne ten hluk, zacinajuci od 4000 otacok = 130km/h by sa znizil. To moze kdekomu dost vadit,hlavne na dlhych strekach, kde clovek vystupi uhucany. Myslim ze lacnejsie bude odhlucnit prepazku motor/kokpit, ako sme sa tu nedavno bavili Ale zvuky v aute byvaju klamlive a kludne sa to moze drat aj mierne zospodu od vyfuku, alebo cez komin vetrania...a vlastne asi aj cez plast stieracov,pod ktorym je to nasavanie vzduchu....ktovie.... Uz som v Megankovi dlho nesedel... To je nespravodlive - take super auto ktore mam tak rad, a jazdi na nom zena, kdezto ja sa denne solicham sluzobnou Astrou 1,6 Momentalne Fluence 2013 + Grande Punto 8V 2013 kmarty Člen RCČR Příspěvky: 2541 Registrován: pon led 24, 2005 10:28 Bydliště: Praha Příspěvek od kmarty » úte led 20, 2009 09:40 Rado77 píše:Ano, jednoznacne ten hluk, zacinajuci od 4000 otacok = 130km/h by sa znizilSis mel poridit automat, ten ve 130km/h toci min Na druhou stranu by se ti mozna nestalo, ze by ti prevodovka rezolutne rekla ze musis jit dal pesky ve chvili kdy mi vyplivla jedna civka . Ale ted vazne, ten automat sice opravdu toci pri 130km/h min (asi 3500ot/min), v tu chvili je zaple premosteni (= zadne pro automat typicke ztraty ci "ztraty") ale presto to basti drobet vic nez manual pri 4000ot/min (hlavne co se tyce kopecku, staci mirny). MEGΛNE GrandTour 2005 - automat (dokud nepujde zakazat zobrazovani temat od uzivatele "RSS Express", tak tu budu jen hooodne zridka. Pokud vubec) arno Experienced member Příspěvky: 669 Registrován: stř srp 27, 2008 17:44 Bydliště: Nitra Příspěvek od arno » úte led 20, 2009 11:37 Kamarát ma mazdu 3 a dá mu 210kmh, ale napr v robote máme C4 A tam ked dám na tempomat 135Kmh točí presne 4200, to mám stále zaužívané v je na tom horšie ako náš mekáč Scenic Grand 96kW 2010 Megane Grand 66kW 2011 Miro_ba Grafoman Příspěvky: 2657 Registrován: pát lis 12, 2004 16:00 Bydliště: Bratislava Příspěvek od Miro_ba » úte led 20, 2009 13:55 shandy: predaj MII a kup MIII, ak mas kombika, este rok pockaj. Celkovo ta to bude stat to iste, akurat budes mat nove auto , ja tak tiez uvazujem tie motory asi budu uplne to iste, ty mas mozno K4M 760 a toto bude K4M 858. No a tym grafom moc never. Papier toho znesie vela. Ak by boli ale presne, tento novy by bol trosku slepsi, ma strmsi narast vykonu a pred vrcholom skoro nestupa. inak v Kestlery maju noveho predajcu a vravel, ze na MIII je zaruka 3r a rozsiruje sa na 5r a 100tkm. Ale v papieroch je nieco ine, kto ma pravdu Mazda 6 GJ, WGN, 2l -107kW ex. Megane II grandtour 83kW, 57000km ex. Megane III 78kW, 73000km 5l/100km tomcak Starting member Příspěvky: 3 Registrován: úte led 20, 2009 18:15 Příspěvek od tomcak » úte led 20, 2009 18:31 Caute chlapi, koukal jsem se na okdaz, ale nikde tam nepisou, ze 100 konovka NEMA presuvnik... Jste si opravdu jisti, ze 100 k nema a 110 k ma presuvnik? Muj stroj uz ma 13 let, tak se koukam po M III, ze bych to uz vymenil. Naftu nechci - dkacu hodne po meste, ale ty trable s presuvnikem (viz tohle forum) me desi. (je to zajimave, neb podobnou "ficuru" maji i konkurenti a tam takovou neplechu nedela...?) Maji uz sice zaruku na auto 5 let, ale musi se to prohnat lizingem Bral bych motor bez presuvniku, ale jste si opravdu jisti, ze 100k nema presuvnik Megane rv 96, 140 tkm, 6,7 l / 100 km Miro_ba Grafoman Příspěvky: 2657 Registrován: pát lis 12, 2004 16:00 Bydliště: Bratislava Příspěvek od Miro_ba » úte led 20, 2009 20:16 ak nechces presuvnik, tak TCe by ho nemusel mat a podla mna by nemusel byt drahsi ako plus 20t. oproti 110k verzii Tiez to ma byt motor zo spoluprace s Nissanom Mazda 6 GJ, WGN, 2l -107kW ex. Megane II grandtour 83kW, 57000km ex. Megane III 78kW, 73000km 5l/100km tomcak Starting member Příspěvky: 3 Registrován: úte led 20, 2009 18:15 Příspěvek od tomcak » úte led 20, 2009 20:31 Tak TCE by se mi taky libila, ale bohuzel nevydelavam tolik, abych byl betatester noveho motoru. Byt je to motor vyvijeny v koprodukci s Nissanem a s dobrymi parametry, tak je to novy motor, kde novym zdrojem problemu muze byt turbo. Me by bohate stacily problemy s civkami Staci koupit nejake do zasoby a je to. Na svem stavajicim stroji jsem to taky zvladl (jednu furt vozim s sebou, kdyby neco...) Megane rv 96, 140 tkm, 6,7 l / 100 km shandy Experienced member Příspěvky: 838 Registrován: stř čer 18, 2008 14:56 Příspěvek od shandy » úte led 20, 2009 20:40 Tomcak: kdyz si prectes ty popisky u grafu, je u 110k motoru napsano, ze ma promenlive casovani sani (=presuvnik), u toho 100k to napsano neni. Kdyz se zamyslis nad tim, jak se koncipuje popis motoru, tak musis dojit zaveru, ze se tam vzdy pise, co ten ktery motor ma, nikoli to, co ten ktery motor nema Proste v zadnem firemnim materialu Renaultu nikdy nenajdes vetu: "tento skvely a dynamicky motor neni vybaven promenlivym casovanim sani." Na to by ses musel explicitne zeptat techniku. Pro me z toho plyne jednoznacny zaver, a sice ze 100k verze presuvnik nema. Jestli chces a nechces presuvnik, pak ta 100k je tva volba. Rado77 Moderátor Příspěvky: 8003 Registrován: úte čer 03, 2008 21:37 Bydliště: Bratislava II Příspěvek od Rado77 » úte led 20, 2009 21:29 No, jedine ze by vyriesili premenlive casovanie ventilov inou technologiou Momentalne Fluence 2013 + Grande Punto 8V 2013 kmarty Člen RCČR Příspěvky: 2541 Registrován: pon led 24, 2005 10:28 Bydliště: Praha Příspěvek od kmarty » úte led 20, 2009 21:35 Tam toho fakt moc na vyber nemas. U CVVT porad stejne skoncis na tomtez. To uz mas lepsi/rychlejsi/levnejsi vymenit vyrobce "presuvniku" - ale to nevysvetluje ztratu 15kobyl. MEGΛNE GrandTour 2005 - automat (dokud nepujde zakazat zobrazovani temat od uzivatele "RSS Express", tak tu budu jen hooodne zridka. Pokud vubec) shandy Experienced member Příspěvky: 838 Registrován: stř čer 18, 2008 14:56 Příspěvek od shandy » úte led 20, 2009 22:21 No me jina relativne elegantni moznost, nez presuvnik nenapada (VTEC od Hondy je sice promakanejsi, ale porad je to jen presuvnik). Osobne si myslim, ze s postupem casu se prejde na elektronicky rizeni pro kazdej jednotlivej ventil separatne, nikoli mechanicky "rizeni" vsech ventilu pres hridel...to by byla naprosta parada, kdyby to fungovalo (jak z hlediska vykonu, tak spotreby/ekologie), a naprosta nocni mura, kdyby se to poenonovalo... ALE JSME BRUTALNE OT!!!!! Rado77 Moderátor Příspěvky: 8003 Registrován: úte čer 03, 2008 21:37 Bydliště: Bratislava II Příspěvek od Rado77 » úte led 20, 2009 22:21 A nebyva casovanie vacky nejak tak, ze vo vacke je dalsia tyc, ktora sa tam hybe tlakom oleja a tak casuje ventily? Proste uplne bez presuvnika? Nejake video funkcionality s nazvom VVT som davnejsie videl, ale moc mi to nepovedalo... Momentalne Fluence 2013 + Grande Punto 8V 2013 shandy Experienced member Příspěvky: 838 Registrován: stř čer 18, 2008 14:56 Příspěvek od shandy » úte led 20, 2009 22:24 Rado: e e - zadna "vnorena mnozina" - kdeze...s presuvnikem se necha hrat ruzne...teoreticky by se mohla vysoustruzit "rozsirujici se" vacka s tim, ze posun presuvniku by pres sroubovici hybal hrideli horizontalne, nikoli po/proti smeru hodinovych rucicek...dost jsem se nad touhle variantou zamyslel a podle mne by byla lepsi, ale to by byla strasna piplacka a patrne drahe na vyrobu...to uz se spis vydaji cestou elektroniky, pocitam....kurna, JA CHCI BYT VE VYVOJI!!!!!!!!! tomcak Starting member Příspěvky: 3 Registrován: úte led 20, 2009 18:15 Příspěvek od tomcak » úte led 20, 2009 22:25 ...je pravda, ze v popisku u 110k promenne casovani alias presuvnik je zmineny. Tento motor ma taky 6ti kvalt. 100k verze pokud se nepletu 6ti kvalt nema a taky v popisku ke grafu nic neni o VVT. Spise bych to videl na marketingovy tah chytrych hlav od Renaultu, aby prodavali jak 5ti kvalt, tak 6ti kvalt. Pokud se nepletu, tak motory v M II mely vsechny VVT. Proc by od toho upousteli? Jen aby priznali, ze na to nemaji? Asi je treba se zeptat primo u zdroje... Megane rv 96, 140 tkm, 6,7 l / 100 km shandy Experienced member Příspěvky: 838 Registrován: stř čer 18, 2008 14:56 Příspěvek od shandy » úte led 20, 2009 22:30 Ja bych rekl, ze je to docela chytry marketingovy tah - nic extra je to nestoji a umozni jim to zachytit na tomto motoru v kombinaci s 5kvaltem "setrivejsi" zakazniky, kteri by jinak sahli po jeste budou mit mene prace s vymenou presuvniku a budou moci rict, ze maji sirsi paletu motoru...cili - proc ne? Rado77 Moderátor Příspěvky: 8003 Registrován: úte čer 03, 2008 21:37 Bydliště: Bratislava II Příspěvek od Rado77 » úte led 20, 2009 22:31 Shandy - a zase si chlastal ! Ty vyvojar ! No nic, ked presuvnik odide zase, pri vymene oleja ho fixnem v stredovej polohe a MF. Viac neriesim Momentalne Fluence 2013 + Grande Punto 8V 2013 shandy Experienced member Příspěvky: 838 Registrován: stř čer 18, 2008 14:56 Příspěvek od shandy » úte led 20, 2009 23:00 Rado: a zase jsme u toho presuvniku....neeeeee, uz neeeee, pomooooooooooooc Rado77 Moderátor Příspěvky: 8003 Registrován: úte čer 03, 2008 21:37 Bydliště: Bratislava II Příspěvek od Rado77 » úte led 20, 2009 23:12 Ked ja neviem inak..... Tak ako to uzavrieme? Pojde na K4M ta 6-stup prevodovka al. nie? Ale asi nie....nema to nahodou aj snimace zaradenych rychlosti? Momentalne Fluence 2013 + Grande Punto 8V 2013 shandy Experienced member Příspěvky: 838 Registrován: stř čer 18, 2008 14:56 Příspěvek od shandy » stř led 21, 2009 00:06 Rado: Muj osobni tip je, ze nikoliv - podle mne tam soupou ND0 (verze benzin) a to neni kompatibilni s nasi JH3. Cidla zarazeneho kvaltu???? Proboha k cemu to??? Pro pripad, ze by ridic neumel do sesti napocitat je asi prihodnejsi automat, ne? Kdo je online Uživatelé prohlížející si toto fórum: Žádní registrovaní uživatelé a 36 hostů

p16 ki 67 dodatni forum